Formulario Solicitud EPC

1 - Datos Generales

Nombre Comercial de la Empresa:

Razón Social:

No. RNC:(Registro Nacional de Contribuyente)

No. Cédula: (del presidente o propietario)

No. Cédula: (del presidente o propietario) :: Colocar Cédula

Tipo de Subscripción:

Usuario Final
Proveedor de Solución
Org. Estatal, Institución Educativa o Asociación

Sector de la Industria:

Manufactura
Comercio
Banca
Servicios

¿Cuál es el prefijo GS1 de su compañía?

Dirección:

Ciudad:

Provincia:

Provincia: :: Provincia

¿La dirección de esta compañía es la de la sede?

SI
NO

Barrio / Sector:

Teléfonos:

Teléfonos: :: Ej: 809-000-000, 809-000-0000

Email:

Página Web:

Página Web: :: http://www.miwedsite.com

Fax:

Nombre del Ejecutivo Principal:

Teléfono:

Teléfono: :: Ej: 809-000-0000

Extensión:

Celular:

Celular: :: Ej: 809-000-0000

Fax:

Fax: :: Ej: 809-000-0000

E-mail:

Nombre y Cargo de la persona que será responsable del manejo de los códigos electrónicos de producto (EPC):

Sr. (a):

Cargo:

Teléfono:

Teléfono: :: Ej: 809-000-0000

Extensión:

Fax:

Fax: :: Número de Fax

E-mail:

Dirección:

¿El contacto principal desea recibir comunicaciones vía e-mail acerca del desarrollo de los estándares EPC global?

SI
NO

Nombre de 3 empresas y/o personal con las que tiene relaciones comerciales:

1. Persona:

Teléfono Persona 1:

2. Persona:

Teléfono Persona 2:

3. Persona:

Teléfono Persona 3:

Nombre de 2 personas que ofrezcan referencias personales: (Aplica para personas físicas y/o empresas no constituidas)

1. Persona:

Teléfono Persona 1:

2. Persona:

Teléfono Persona 2:

Indique el total en ventas anuales, tanto en moneda local como internacional:

RD$:

US$:

Indique la cantidad de empleados que tiene su empresa (la cantidad de empleados, se refiere a la suma de los empleados fijos más los temporales)

Cantidad de empleados fijos y temporales:

2 - Otras Informaciones

Indique por qué vía se enteró usted de GS1 Dominicana

¿Es su empresa miembro de GS1 Dominicana actualmente?

¿Algún establecimiento le ha solicitado el código electrónico de producto (EPC)? Especifique cual.

Declaramos que las informaciones escritas en este documento son verdaderas. Nuestra empresa se acoge a las normas establecidas por GS1 DOMINICANA en el Contrato de Código Electrónico de Producto (EPC) y comenzará a hacer uso del mismo una vez que la solicitud de servicio haya sido aprobada, el pago correspondiente a inscripción y primera anualidad se haya hecho efectivo y se haya firmado, inicializado y sellado el Contrato Código Electrónico de Producto (EPC). El Número Administrador EPC es sólo para uso de la compañía a la cual ha sido asignado. Cualquier otro uso de este número está prohibido, incluyendo, pero no limitando, el traspaso total o parcial del derecho de uso del Número Administrador EPC sin previo consentimiento de GS1 Dominicana. Entendemos que si después de haber recibido el Número Administrador EPC, fallamos en el pago anual de este servicio a GS1 Dominicana, dicho servicio será inmediatamente suspendido y de igual modo, no tendremos derecho al uso del Número Administrador EPC. Entendemos también que de continuar con el uso del Número Administrador EPC después de cancelado nuestro contrato por incumplimiento, seremos sometidos legalmente por daños y perjuicios a GS1 Dominicana.

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Nota: Sus informaciones son estrictamente CONFIDENCIALES.

Formas de Pago: - Efectivo - Cheque de la compañía - Tarjeta de crédito VISA. Nota: para pagos en cheques, favor hacerlos a nombre de GS1 Dominicana y Certificarlos en caso de ser cheques personales.

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1 - Datos Generales

2 - Otras Informaciones

Nota: Sus informaciones son estrictamente CONFIDENCIALES.

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